第二十二章I型夾層
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第二十二章 I型夾層
“其實剛開始，我們都沒怎麽註意到這個患者的胸部CT。”
曹老師從手中的資料袋中掏出了患者胸部CT的片子。
普通的胸部CT，大家的註意力都聚集在患者的肺部，辨別有沒有感染竈。
因為普通CT並不能很好的顯現出血管，所以很少有人去關註血管的變化。
“只不過患者主動脈上的鈣化斑太奇怪了。”曹老師道。
“主動脈鈣化斑？”李文琳道，“曹老師，這個不是很正常嗎？很多老年人都有啊。”
主動脈鈣化的原因主要是由於血壓、血脂、血糖等代謝紊亂所導致的。長期的血壓升高，可以導致血管內皮損傷。如果患者合並有血糖高、血脂高可以促使脂蛋白、膽固醇、甘油三酯以及泡沫細胞、巨噬細胞在損傷的部位形成血栓而引起主動脈鈣化。
鈣化斑在胸部CT中很容易就辨認出來，血管是黑色，而其中是白色的斑點就是鈣化斑。
“鈣化斑是很正常，但是在在每個切面，規律出現的鈣化斑那就不正常了！”
曹老師攤開這張胸部CT，將主動脈血管上的鈣化斑指給景蕭然和李文琳看。
“找出這個規律了嗎？”曹老師道。
景蕭然仔細盯著胸部CT影像，“每個切面的鈣化都在相對固定的位置出現，而且所有的鈣化斑相連接起來，就好像是一連白色的線，將主動脈血管腔分為真假兩腔！”
“小景，你的觀察力真的不錯。”曹老師讚嘆道，“而且剛剛還用超聲給驗證了，患者主動脈是增寬的。”
這一點看起來很簡單，但是要在臨床上實際工作能做到這一點，就很不一樣了。
就算是很多已經工作多年的老醫生也不一定能發現。
“曹老師，那現在對於這個患者，下一步應該怎麽辦？”李文琳道。
“朱珠老師正在跟患者家屬溝通，暫時肯定不能直接急診上臺。”曹老師道，“目前最重要的還是診斷，從現在的胸部CT和超聲上看，都只是輔助診斷，並不能確診。”
“現在最重要的便是行主動脈增強CT（主動脈CTA），這是確診主動脈夾層的金標準。”
隨後，曹老師稍稍調整了患者的醫囑。
主動脈夾層的大部分患者都是血壓長期升高所致，所以其內科治療方法最重要的便是控制血壓。
……
心內科監護室，約談間。
“朱醫生，你的意思是要外出做CT？”女家屬有些不太明白朱珠的話，“可是我之前帶的資料裏，已經有份一周前的胸部CT啊，為什麽還要做一次？”
“這一次不一樣的。”朱珠耐心解釋道，“我們懷疑患者是主動脈夾層，所以需要外出做這個主動脈增強CT。”
女家屬似乎還是不明白，疑惑道：“朱醫生，我記得剛入院的時候，你說我媽是急性心肌梗死，怎麽現在又變成了什麽夾層啊？”
“家屬，是這樣的。我當時說的是很可能是急性心肌梗死，但是並沒有否認其他疾病的可能啊！”
朱珠將入院必填的知情同意書拿出來，這裏面寫著胸痛常見的病因。
女家屬聞言，半晌才道：“那這個主動脈夾層很嚴重嗎？”
“特別嚴重，隨時都有可能猝死。”朱珠正色道。
主動脈夾層的嚴重程度和分型有關，根據夾層破口位置及夾層累及範圍，分為三型。
I型：破口位於主動脈瓣上5厘米內，近端累及主動脈瓣，遠端累及主動脈弓、降主動脈、腹主動脈，甚至達髂動脈。II型：破口位置通I型相同，夾層僅限於升主動脈。III型：破口位於左側鎖骨下動脈開口以遠2～5厘米，向遠端累及至髂動脈。
“啊，這個病會導致猝死？”女家屬捏緊了拳頭，眼睛緊緊盯著朱珠。
朱珠點頭：“嗯。主動脈夾層是因為高血壓以及血管不健康，造成主動脈內膜和中膜破裂，而血進入內膜和中膜之間。”
“如果破損的裂口太大，出血量大，隨時都有可能失血休克。”
女家屬一聽便嚇住了，“朱醫生，那這個什麽夾層怎麽才能治好？”
“一旦確診主動脈夾層，我們心內科能做的只有控制血壓，真正治本的方式是去心外科做開胸的手術。”
主動脈夾層根據手術的需要又分為A、B兩型。A型：破口位於升主動脈，適合急診外科手術。B型：夾層病變局限於腹主動脈或髂動脈，可先內科治療，再開放手術或腔內治療。
“心外科的開胸手術？”女家屬一張臉頓時變得煞白，“那，那手術的成功率有多少啊？費用是多少？”
“心外科的手術費大概是40萬左右。”朱珠道，“我們醫院的成功率是50%左右，不同的心外科醫生概率又不太一樣……”
“朱醫生，我想問下。”女家屬突然打斷道：“我是說如果，這個主動脈夾層不做手術，一般人能活多久啊？”
朱珠皺眉道：“主動脈夾層就像是個定時炸彈，如果不做手術根治，我剛說了，隨時都有猝死的風險。當然了，有些慢性主動脈夾層的人也可能活一二十年。”
“朱醫生，您見過這種慢性主動脈夾層的患者嗎？”女家屬問道。
“見過幾個。”朱珠緩緩點頭，“不過即便如此，他們的生活質量也很差，已經會有胸痛的癥狀，而且隨時都要擔心夾層破口會不會繼續增大。”
“如果確診是主動脈夾層，我還是建議積極治療，到時候我會幫你來聯系心外科主任。”
女家屬眉頭緊鎖，然後又深深嘆了口氣。
“謝謝朱醫生了，那先讓我媽去做這個檢查。手術的話，等待檢查結果出再說吧。”
朱珠臉上的表情沒有任何變化，道：“行，我馬上安排患者去樓下做檢查，你需要全程陪護。”
說完，朱珠便離開了約談間。
這個患者是由景蕭然帶著去一樓做主動脈CTA。
在CT室的操作間，患者剛做完主動脈CTA，景蕭然就看到了結果。
很不幸的是，這個患者是主動脈夾層I型。
破口位於主動脈瓣上6厘米內，近端累及主動脈瓣，遠端累及主動脈弓、降主動脈、腹主動脈，甚至達髂動脈、腎動脈！
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“其實剛開始，我們都沒怎麽註意到這個患者的胸部CT。”
曹老師從手中的資料袋中掏出了患者胸部CT的片子。
普通的胸部CT，大家的註意力都聚集在患者的肺部，辨別有沒有感染竈。
因為普通CT並不能很好的顯現出血管，所以很少有人去關註血管的變化。
“只不過患者主動脈上的鈣化斑太奇怪了。”曹老師道。
“主動脈鈣化斑？”李文琳道，“曹老師，這個不是很正常嗎？很多老年人都有啊。”
主動脈鈣化的原因主要是由於血壓、血脂、血糖等代謝紊亂所導致的。長期的血壓升高，可以導致血管內皮損傷。如果患者合並有血糖高、血脂高可以促使脂蛋白、膽固醇、甘油三酯以及泡沫細胞、巨噬細胞在損傷的部位形成血栓而引起主動脈鈣化。
鈣化斑在胸部CT中很容易就辨認出來，血管是黑色，而其中是白色的斑點就是鈣化斑。
“鈣化斑是很正常，但是在在每個切面，規律出現的鈣化斑那就不正常了！”
曹老師攤開這張胸部CT，將主動脈血管上的鈣化斑指給景蕭然和李文琳看。
“找出這個規律了嗎？”曹老師道。
景蕭然仔細盯著胸部CT影像，“每個切面的鈣化都在相對固定的位置出現，而且所有的鈣化斑相連接起來，就好像是一連白色的線，將主動脈血管腔分為真假兩腔！”
“小景，你的觀察力真的不錯。”曹老師讚嘆道，“而且剛剛還用超聲給驗證了，患者主動脈是增寬的。”
這一點看起來很簡單，但是要在臨床上實際工作能做到這一點，就很不一樣了。
就算是很多已經工作多年的老醫生也不一定能發現。
“曹老師，那現在對於這個患者，下一步應該怎麽辦？”李文琳道。
“朱珠老師正在跟患者家屬溝通，暫時肯定不能直接急診上臺。”曹老師道，“目前最重要的還是診斷，從現在的胸部CT和超聲上看，都只是輔助診斷，並不能確診。”
“現在最重要的便是行主動脈增強CT（主動脈CTA），這是確診主動脈夾層的金標準。”
隨後，曹老師稍稍調整了患者的醫囑。
主動脈夾層的大部分患者都是血壓長期升高所致，所以其內科治療方法最重要的便是控制血壓。
……
心內科監護室，約談間。
“朱醫生，你的意思是要外出做CT？”女家屬有些不太明白朱珠的話，“可是我之前帶的資料裏，已經有份一周前的胸部CT啊，為什麽還要做一次？”
“這一次不一樣的。”朱珠耐心解釋道，“我們懷疑患者是主動脈夾層，所以需要外出做這個主動脈增強CT。”
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“家屬，是這樣的。我當時說的是很可能是急性心肌梗死，但是並沒有否認其他疾病的可能啊！”
朱珠將入院必填的知情同意書拿出來，這裏面寫著胸痛常見的病因。
女家屬聞言，半晌才道：“那這個主動脈夾層很嚴重嗎？”
“特別嚴重，隨時都有可能猝死。”朱珠正色道。
主動脈夾層的嚴重程度和分型有關，根據夾層破口位置及夾層累及範圍，分為三型。
I型：破口位於主動脈瓣上5厘米內，近端累及主動脈瓣，遠端累及主動脈弓、降主動脈、腹主動脈，甚至達髂動脈。II型：破口位置通I型相同，夾層僅限於升主動脈。III型：破口位於左側鎖骨下動脈開口以遠2～5厘米，向遠端累及至髂動脈。
“啊，這個病會導致猝死？”女家屬捏緊了拳頭，眼睛緊緊盯著朱珠。
朱珠點頭：“嗯。主動脈夾層是因為高血壓以及血管不健康，造成主動脈內膜和中膜破裂，而血進入內膜和中膜之間。”
“如果破損的裂口太大，出血量大，隨時都有可能失血休克。”
女家屬一聽便嚇住了，“朱醫生，那這個什麽夾層怎麽才能治好？”
“一旦確診主動脈夾層，我們心內科能做的只有控制血壓，真正治本的方式是去心外科做開胸的手術。”
主動脈夾層根據手術的需要又分為A、B兩型。A型：破口位於升主動脈，適合急診外科手術。B型：夾層病變局限於腹主動脈或髂動脈，可先內科治療，再開放手術或腔內治療。
“心外科的開胸手術？”女家屬一張臉頓時變得煞白，“那，那手術的成功率有多少啊？費用是多少？”
“心外科的手術費大概是40萬左右。”朱珠道，“我們醫院的成功率是50%左右，不同的心外科醫生概率又不太一樣……”
“朱醫生，我想問下。”女家屬突然打斷道：“我是說如果，這個主動脈夾層不做手術，一般人能活多久啊？”
朱珠皺眉道：“主動脈夾層就像是個定時炸彈，如果不做手術根治，我剛說了，隨時都有猝死的風險。當然了，有些慢性主動脈夾層的人也可能活一二十年。”
“朱醫生，您見過這種慢性主動脈夾層的患者嗎？”女家屬問道。
“見過幾個。”朱珠緩緩點頭，“不過即便如此，他們的生活質量也很差，已經會有胸痛的癥狀，而且隨時都要擔心夾層破口會不會繼續增大。”
“如果確診是主動脈夾層，我還是建議積極治療，到時候我會幫你來聯系心外科主任。”
女家屬眉頭緊鎖，然後又深深嘆了口氣。
“謝謝朱醫生了，那先讓我媽去做這個檢查。手術的話，等待檢查結果出再說吧。”
朱珠臉上的表情沒有任何變化，道：“行，我馬上安排患者去樓下做檢查，你需要全程陪護。”
說完，朱珠便離開了約談間。
這個患者是由景蕭然帶著去一樓做主動脈CTA。
在CT室的操作間，患者剛做完主動脈CTA，景蕭然就看到了結果。
很不幸的是，這個患者是主動脈夾層I型。
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